Demande de soumission

Date de naissance

Avez-vous des réclamations dans les 5 dernières années ? :  oui non

A-t-on déjà annulé ou résilié une de vos polices d’assurance pour non paiement ? :  oui  non
Avez-vous un plumitif ? :  oui  non
Est-ce qu’un conducteur de moins de 21 ans conduira le véhicule :  oui  non

Date du renouvellement de la police ou de la prise de possession du véhicule :