Demande de soumission -- TéléphoneMobileRésidenceBureau avec no. d'extension Est-ce que vous avez fait des réclamations depuis les 5 dernières années ? : oui Date du renouvellement de la police actuelle Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Moisjanvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre